Анкета для пациентов

ФИО

Телефон

Какой препарат Вы использовали в качестве профилактической терапии мигрени?

Иринэкс 70 мг

Иринэкс 140 мг

Аджови 225 мг

Во время лечение был изменен препарат/ дозировка препарата

Количество проведенных инъекций МАТ (сколько месяцев использовали препарат)

Последняя дата введения

Ведете ли Вы дневник головной боли?

Да

Нет

Если ведете дневник ГБ, отметьте, пожалуйста число дней головной боли ДО НАЧАЛА использования МАТ, а также в каждом месяце их использования

Если ведете дневник ГБ, укажите, пожалуйста, число дней головной боли в каждом месяце после прекращения применения МАТ

В ходе лечения головная боль стала Вас беспокоить реже? (уменьшилось ли количество дней с головной болью в месяц)

Да

Нет

Отметили ли Вы, что препараты для купирования головной боли стали принимать реже?

Да

Нет

Какие препараты (название, дозировка) и как долго ( диапазон времени, например с 01.01.20 по 01.06.20) Вы принимали во время профилактической терапии моноклональными антителами(проводилась ли сопутствующая терапия).

В частности, укажите, пожалуйста, принимали ли Вы амитриптилин, метопролол, анаприлин, венлафаксин, топамакс или Ботокс в период использования МАТ

ПОСЛЕ ОТМЕНЫ моноклональных антител (МАТ) количество дней с головной болью в месяц

Осталось прежним, как во время использования МАТ

В динамике увеличиваются*

Сразу после отмены мигрень возобновилась с прежней силой*

Затрудняюсь ответить

ПОСЛЕ ОТМЕНЫ моноклональных антител (МАТ), интенсивность головной боли...

осталось прежней, как и во время использования МАТ

постепенно увеличивается

стала прежней интенсивности как и ДО применения МАТ

ПОСЛЕ ОТМЕНЫ моноклональных антител (МАТ) я использую лекарственную терапию

меньше, т.к. эффективность препаратов лучше

вернулся к частому приему

Страдаете ли Вы депрессией? (Была ли депрессия до начала лечения головной боли)

Да

Нет

Если у Вас есть/была депрессия, получали ли Вы антидепрессанты в период применения МАТ?

Да

Нет